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330782000000/2023-533655
民政、扶貧、救災(zāi)/社會福利
通知
關(guān)于印發(fā)《義烏市長期護(hù)理保險定點護(hù)理機構(gòu)協(xié)議管理辦法》的通知
義烏市人民政府
義政發(fā)〔2023〕45號
2023-08-15
主動公開
GYWD00-2023-0005
有效
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各鎮(zhèn)人民政府,各街道辦事處,市政府各部門:
《義烏市長期護(hù)理保險定點護(hù)理機構(gòu)協(xié)議管理辦法》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真組織實施。
義烏市人民政府
2023年8月15日
(此件公開發(fā)布)
義烏市長期護(hù)理保險
定點護(hù)理機構(gòu)協(xié)議管理辦法
為進(jìn)一步規(guī)范定點護(hù)理機構(gòu)管理,完善我市長期護(hù)理保險(以下簡稱長護(hù)險)政策,根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財政廳關(guān)于深化長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕6號)等文件精神,結(jié)合我市實際,制定本辦法。
一、基本原則
根據(jù)護(hù)理機構(gòu)區(qū)域設(shè)置,結(jié)合失能人員需求,建立定點護(hù)理機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制,體現(xiàn)長護(hù)險服務(wù)與管理的要求。
(一)自愿申請、綜合評估。護(hù)理機構(gòu)根據(jù)護(hù)理服務(wù)需要,結(jié)合自身服務(wù)能力,自愿提出申請,如實提供相關(guān)材料,注重規(guī)范管理及服務(wù),配合做好評估及管理工作。
(二)布局合理、規(guī)模經(jīng)營。定點護(hù)理機構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施和經(jīng)營規(guī)模,配備必要的持證護(hù)理服務(wù)人員和管理人員,有規(guī)范的財務(wù)管理、信息管理和業(yè)務(wù)管理制度。
(三)規(guī)范服務(wù)、能進(jìn)能退。定點護(hù)理機構(gòu)應(yīng)為失能人員提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。長護(hù)險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))應(yīng)建立“能進(jìn)能退”的動態(tài)調(diào)整機制,對違反協(xié)議規(guī)定的定點護(hù)理機構(gòu),可按協(xié)議約定暫停履行協(xié)議,情節(jié)嚴(yán)重的可解除服務(wù)協(xié)議。
二、定點護(hù)理機構(gòu)的基本要求
(一)遵守國家、省、市有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章政策規(guī)定,建立完善的內(nèi)部管理制度,確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范經(jīng)營,近一年內(nèi)(不足一年的自開業(yè)以來)未因護(hù)理服務(wù)相關(guān)違法違規(guī)行為受到有關(guān)行政部門處罰。
(二)持有《營業(yè)執(zhí)照》《事業(yè)單位法定代表人證書》《民辦非企業(yè)單位登記證書》《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》以及設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)等符合資質(zhì)條件的證明,符合區(qū)域健康產(chǎn)業(yè)和長護(hù)險定點護(hù)理機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃。
(三)設(shè)置合理的長期護(hù)理服務(wù)區(qū)域,基本設(shè)施配備齊全。建立規(guī)范的財務(wù)管理、信息管理和業(yè)務(wù)管理等管理制度,開設(shè)符合財務(wù)制度規(guī)定的結(jié)算賬戶,具備相應(yīng)條件的信息管理系統(tǒng)。
(四)專業(yè)護(hù)理服務(wù)人員不少于10人且持證率不低于60%,設(shè)置護(hù)理床位的應(yīng)按不低于1∶3.5的比例配置護(hù)理服務(wù)人員。工作人員應(yīng)依法參加社會保險,執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員原則上應(yīng)于申請日期前在本單位連續(xù)參加社會保險一個月以上,異地參?;蛲诵萑藛T需提供相關(guān)依據(jù)。
(五)新增納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的單位可依申請同步納入長護(hù)險定點護(hù)理機構(gòu)協(xié)議管理,開設(shè)的長護(hù)險專護(hù)病房應(yīng)不少于20張床位。
三、定點護(hù)理機構(gòu)的申請和確定
經(jīng)辦機構(gòu)牽頭成立評估工作小組,成員由民政局、財政局、衛(wèi)健局、醫(yī)保局、殘聯(lián)等單位和長護(hù)險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員組成。評估小組應(yīng)遵循公開、公平、公正的原則,組織開展協(xié)議管理評估工作。
(一)評估內(nèi)容
1.遵守國家和省市相關(guān)法律法規(guī)情況;
2.所在區(qū)域護(hù)理機構(gòu)資源配置情況;
3.護(hù)理服務(wù)項目開展及服務(wù)質(zhì)量管理情況;
4.護(hù)理人員配備和內(nèi)設(shè)機構(gòu)設(shè)置情況;
5.服務(wù)場所、設(shè)備配置和信息系統(tǒng)建設(shè)情況;
6.其他需要評估的內(nèi)容。
(二)評估程序
1.提出申請。護(hù)理機構(gòu)可向經(jīng)辦機構(gòu)遞交《義烏市長期護(hù)理保險定點護(hù)理機構(gòu)申請書》,并提供相關(guān)材料:
(1)營利性機構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》副本,非營利性機構(gòu)提供《事業(yè)單位法定代表人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本;醫(yī)療機構(gòu)提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,養(yǎng)老機構(gòu)提供設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí);殘疾人托養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)等其他具有提供長期護(hù)理服務(wù)能力的機構(gòu),需提供符合相應(yīng)資質(zhì)條件的材料。
(2)工作人員花名冊,醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書原件,并注明社會保險繳納情況。
(3)業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證、租賃合同原件。
2.受理初審。經(jīng)辦機構(gòu)對照定點護(hù)理機構(gòu)基本條件,對提供的材料進(jìn)行初審,材料不齊全或不符合條件的及時告知,申請單位應(yīng)在5個工作日內(nèi)補正,逾期不補正的視作放棄申請。
3.現(xiàn)場勘驗。評估小組對初審符合條件的護(hù)理機構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場勘驗,核對申報資料,提出勘驗意見。
4.綜合評估。召開評估工作會議,形成擬納入?yún)f(xié)議管理護(hù)理機構(gòu)名單。
5.結(jié)果公示。經(jīng)辦機構(gòu)將擬納入?yún)f(xié)議管理護(hù)理機構(gòu)名單在義烏市政府門戶網(wǎng)站上進(jìn)行公示,公示期為5天,并負(fù)責(zé)對公示期反映的問題進(jìn)行核實反饋。
(三)簽訂協(xié)議
公示期滿無異議后,經(jīng)辦機構(gòu)與護(hù)理機構(gòu)簽訂《義烏市長期護(hù)理保險定點護(hù)理機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》,納入定點管理,同時發(fā)放“義烏市長期護(hù)理保險協(xié)議管理定點護(hù)理機構(gòu)”標(biāo)牌,協(xié)議有效期一般為1年,協(xié)議到期后,按規(guī)定續(xù)簽協(xié)議。簽約前應(yīng)確認(rèn)以下事項:
1.護(hù)理機構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的長護(hù)險內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度,組織開展長護(hù)險政策培訓(xùn),相關(guān)工作人員應(yīng)熟悉相關(guān)政策。
2.護(hù)理機構(gòu)應(yīng)配備適應(yīng)長護(hù)險結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息系統(tǒng),完成與長護(hù)險經(jīng)辦系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試,并通過驗收。
因護(hù)理機構(gòu)原因在公示期結(jié)束后3個月內(nèi)未能簽訂《義烏市長期護(hù)理保險定點護(hù)理機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的,需重新申請協(xié)議管理定點護(hù)理機構(gòu)評估。
四、定點護(hù)理機構(gòu)的管理和服務(wù)
(一)定點護(hù)理機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議加強服務(wù)行為管理,并為護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員購買相應(yīng)的責(zé)任保險。
(二)定點護(hù)理機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行長護(hù)險政策規(guī)定,不得將基金不予支付的費用納入基金結(jié)算,也不得提高護(hù)理服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn),加重失能人員負(fù)擔(dān)。
(三)定點護(hù)理機構(gòu)的單位名稱、營業(yè)性質(zhì)、經(jīng)營地址、法定代表人、開放床位等發(fā)生變更的,應(yīng)在批準(zhǔn)變更的15個工作日內(nèi),攜帶有關(guān)資料向經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理備案手續(xù),經(jīng)評估符合協(xié)議管理定點單位基本條件的繼續(xù)履行協(xié)議管理,已不符合定點單位基本條件的則退出協(xié)議管理。逾期未辦理申請備案手續(xù)的,經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)協(xié)議約定暫停協(xié)議管理。
(四)經(jīng)辦機構(gòu)可采用委托第三方專項審計等方式對定點護(hù)理機構(gòu)進(jìn)行檢查和監(jiān)督,并根據(jù)考核辦法進(jìn)行年度考核,定點護(hù)理機構(gòu)應(yīng)積極配合,如實提供業(yè)務(wù)記錄、財務(wù)憑證等相關(guān)材料。
五、違約責(zé)任
定點護(hù)理機構(gòu)如有以下違約情況的,經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議追究違約責(zé)任:
(一)定點護(hù)理機構(gòu)發(fā)生的違規(guī)費用,經(jīng)辦機構(gòu)將不予支付,違規(guī)行為造成長護(hù)險基金損失的,應(yīng)予以追回,并可根據(jù)情節(jié)輕重對定點護(hù)理機構(gòu)按照協(xié)議違約金條款處理。
(二)定點護(hù)理機構(gòu)有下列行為之一被查實的,經(jīng)辦機構(gòu)可暫?;騿畏浇獬?wù)協(xié)議:
1.允許或縱容參保人員冒名享受長護(hù)險待遇,偽造業(yè)務(wù)檔案,弄虛作假,套(騙)取長護(hù)險基金造成嚴(yán)重后果的。
2.嚴(yán)重違規(guī)行為被行政部門處理的,如被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、撤銷養(yǎng)老機構(gòu)備案或沒有通過相關(guān)行政部門年度校驗或?qū)徍说模晃窗匆?guī)定參加年度考核或年度考核不合格的。
3.故意破壞信息管理系統(tǒng),造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)丟失等嚴(yán)重后果的。
4.違反長護(hù)險規(guī)定,經(jīng)責(zé)令拒不整改或整改仍不符合要求的。
5.其他嚴(yán)重違反社會保險法律法規(guī)和規(guī)章政策的行為。
(三)定點護(hù)理機構(gòu)被暫停長護(hù)險護(hù)理服務(wù)資格或單方解除協(xié)議管理的,經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公告。因違規(guī)行為被單方解除服務(wù)協(xié)議的護(hù)理機構(gòu),經(jīng)辦機構(gòu)3年內(nèi)不再受理其長護(hù)險定點單位的申請。
六、附則
(一)本辦法所稱的定點護(hù)理機構(gòu),是指經(jīng)綜合評估與長護(hù)險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《義烏市長期護(hù)理保險定點護(hù)理機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》,納入經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理,為符合待遇享受條件的失能人員提供護(hù)理服務(wù)的單位和機構(gòu)。
(二)本辦法自2023年8月15日起施行,原有規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。上級有新的規(guī)定,按新規(guī)定執(zhí)行。