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各定點醫(yī)療機構(gòu)：

前期，我局組織開展2024年第一季度住院病歷專家審核，現(xiàn)通報如下：

一、基本情況

2024年7月，我局聯(lián)合衛(wèi)健部門組織全市定點醫(yī)療機構(gòu)各學(xué)科的24名臨床醫(yī)學(xué)專家，對浙大四院、市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院等37家定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷開展交叉審核。本次病歷審核共抽取住院病歷1515份，包括隨機抽取37家定點醫(yī)療機構(gòu)2024年第一季度住院病歷1371份和如賓老年醫(yī)院杭州地區(qū)異地人員2023年6月至2024年5月期間住院病歷144份，重點審核入院指征把關(guān)是否嚴(yán)格，臨床用藥、診療是否合理，開展的康復(fù)項目是否符合病情需要等情況進(jìn)行專項審核。

二、主要問題

各臨床醫(yī)學(xué)專家以相關(guān)學(xué)科臨床診療規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》和醫(yī)療服務(wù)價格政策等相關(guān)規(guī)定，對抽取病歷進(jìn)行審核，專家審核認(rèn)定存在違規(guī)行為病歷555份，涉及違規(guī)費用1003713.61元（各定點醫(yī)院病歷審核違規(guī)情況見附表），主要違規(guī)情形分類如下：

（一）入院指征把關(guān)不嚴(yán)

審核專家認(rèn)為結(jié)合病情記錄應(yīng)可在門診治療卻收住入院，住院期間沒有針對性的治療，同時開展與主要癥狀無關(guān)的各類檢驗檢查。經(jīng)兩輪臨床醫(yī)學(xué)專家審核，認(rèn)定入院指征把關(guān)不嚴(yán)病歷共151份，其中復(fù)元第一醫(yī)院、復(fù)元私立醫(yī)院該現(xiàn)象相對突出。如復(fù)元第一醫(yī)院收治的部分診斷“缺血性腦血管病”“頸椎病”病例；復(fù)元私立醫(yī)院收治的部分診斷“胃息肉”“結(jié)腸息肉”“混合痔”病例。

（二）臨床診療用藥不合理

審核發(fā)現(xiàn)如賓老年醫(yī)院存在鼻導(dǎo)管吸氧不合理情形，如住院期間全程24小時鼻導(dǎo)管吸氧、無吸氧病情表現(xiàn)和記錄而長期吸氧情形。審核還發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院對藥品使用指征把握不嚴(yán)格，如如賓老年醫(yī)院使用鹽酸倍他司汀注射液、煙酰胺注射液、注射用環(huán)磷腺苷葡胺、注射用艾司奧美拉唑鈉等藥品指征把握不嚴(yán)格；市中醫(yī)醫(yī)院普外科部分病例術(shù)后醫(yī)囑已改為軟食但繼續(xù)使用“復(fù)方氨基酸”“艾司奧美拉唑”。

（三）檢驗檢查指征把關(guān)不嚴(yán)

審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院對檢驗指征把握不嚴(yán)格。如浙大四院部分病例無相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開展甲狀腺功能常規(guī)檢查；市中心醫(yī)院部分病例無相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開展乙肝三系檢查；市中醫(yī)醫(yī)院、復(fù)元私立醫(yī)院、天祥醫(yī)療東方醫(yī)院、復(fù)元第一醫(yī)院部分病例無相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開展磁共振、螺旋CT、B超、胃腸鏡等檢查。

（四）康復(fù)理療服務(wù)不合理

審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院對康復(fù)理療項目醫(yī)保限定支付范圍掌握不到位，如后宅衛(wèi)生服務(wù)中心部分病例無肩周炎診斷，開展“肩周疾病推拿治療”；如賓老年醫(yī)院部分病例無頸肩腰腿痛相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開展“神經(jīng)肌肉電刺激”“低頻脈沖電治療”“氣壓治療”等。審核還發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院康復(fù)理療項目收費不合理，如賓王康復(fù)醫(yī)院部分病歷無治療記錄單收取各項康復(fù)理療費用，“低頻脈沖電治療”未按實際治療部位數(shù)量收費；廿三里衛(wèi)生服務(wù)中心收取“超聲藥物透入治療”的同時收取“中醫(yī)定向透藥療法”。

（五）物價收費不合理

審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院存在手術(shù)收費不合理的情況，如浙大四院部分病例行“半月板切除術(shù)”或“肩袖破裂修補術(shù)”的同時重復(fù)收取“關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)（大）”；市中醫(yī)醫(yī)院部分病例使用異體骨收取“骨移植術(shù)”；普濟骨傷科醫(yī)院部分病例行“橈骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”串換收取“橈、尺骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。審核還發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院耗材收費不合理的情況，如稠州醫(yī)院、天祥醫(yī)療東方醫(yī)院、華和骨科醫(yī)院手術(shù)過程中臨時使用克氏針固定違規(guī)收取“克氏針”費用；商城醫(yī)院違規(guī)收取“產(chǎn)包”“檢查墊”“麻醉穿刺包”“手術(shù)膜”等耗材費用。

三、審核處理及下步工作

（一）追回不合理費用，按規(guī)定處違約金

我局已將病歷審核情況反饋各相關(guān)醫(yī)院確認(rèn)審核意見。結(jié)合病歷審核專家意見，我局責(zé)令相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)退回用藥診療不合理費用440233.13元；對入院指征把關(guān)不嚴(yán)的責(zé)令退回涉及的醫(yī)保費用567080.48元，在此基礎(chǔ)上根據(jù)《金華市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書》的約定，按30%比例處違約金計170124.14元。

（二）落實整改舉措，完善反饋機制

針對審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定切實可行的整改方案，明確整改要求、期限和責(zé)任人，落實整改舉措，及時完成整改。下步，我局將健全整改反饋機制，定期跟蹤整改情況，對于整改不力或拒不整改的醫(yī)療機構(gòu)，將依法依規(guī)采取進(jìn)一步的監(jiān)管措施，形成工作閉環(huán)。

（三）強化數(shù)據(jù)監(jiān)管，加強部門協(xié)同

我局將進(jìn)一步強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，利用技術(shù)手段對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行快速處理和分析，精準(zhǔn)識別潛在的違規(guī)行為，提高監(jiān)管效率。同時，加強與衛(wèi)生健康等部門的數(shù)據(jù)共享，形成全方位、多層次的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)?；鸢踩?。

附表：2024年第一季度定點醫(yī)療機構(gòu)病歷審核違規(guī)情況表

                                  義烏市醫(yī)療保障局

                                   2024年11月7日

附表：